Vilket obesitasläkemedel ger mest viktminskning?

Du lyssnar på kliniskt sätt, en podcast från Karolinska universitetssjukhuset med mig, Olof Akre. Det här är en podd om klinisk vetenskap, om nya studier, nya data och nya kliniska idéer, men kanske framförallt om hur man faktiskt ska läsa dem. För i sjukvården förväntas vi ständigt ta ställning till ny kunskap, nya läkemedel, nya screeningprogram, nya biomarkörer och nya riskmodeller.

Men vetenskapliga publikationer kan vara både upplysande och vilseledande. En studie kan vara statistiskt elegant men kliniskt helt irrelevant. Och alla vet att en association innebär automatiskt inte att det är kausalitet.

Men det är inte alltid så lätt att hitta de svaga punkterna eller förstå styrkorna i en studie. På den här podcasten har vi tre ambitioner med. Den första är att förmedla ny klinisk kunskap.

Varje avsnitt utgår från en aktuell publikation som är relevant för oss som arbetar i vården. Ibland en studie som påverkar klinisk praxis direkt, ibland en studie som kanske borde göra det och ibland en studie som kanske fått orimligt mycket uppmärksamhet. Den andra ambitionen är att ge nycklar till hur man läser kliniska studier kritiskt.

Vi ska inte prata om bara vad studien visar utan också hur man avgör om resultaten är trovärdiga. På den tredje ambitionen är egentligen mest praktisk. Många av de bästa diskussionerna om medicinsk vetenskap sker i seminarierum, journalclubs eller samtal mellan kolleger efter ronden.

Problemet är att vi är inte alla där samtidigt. Vi har svårt att hinna med. Så tanken här är att göra den här typen av seminarier mer tillgängligt när det passar dig.

På väg till jobbet, mellan mottagningspatienter, på tåget eller efter nattshorren. Eller kanske inte efter nattshorren. Det har blivit dags att gå till dagens ämne.

Vilket är bäst, tirzepatid eller semaglutid som behandling vid obesitas? Då ska jag presentera våra gäster idag. Vi börjar med dig, Sandra Elleranta. Hej och välkommen.

Tack. Du är matematisk statistiker. Du är docent i klinisk epidemiologi och lektor i biostatistik. Jajamensan, allt det där. Du jobbar på Karolinska institutets avdelning för klinisk epidemiologi som är en del av institutionen för medicin i Solna.

På Karolinska institutet. Du är också föreståndare för något som heter Klinikum. Vad är det? Klinikum är en satsning som Karolinska institutet och Region Stockholm har gjort.

Där syftet med den här organisationen är att hjälpa kliniska forskare att få stöd till sin forskning, framförallt när det gäller metodfrågor. Sen har vi också Ylva Trolle Lagerström med oss. Du är professor i kardiovaskulär prevention vid Karolinska institutet och Liljeholmens vårdcentral.

Och så är du överläkare vid centrum för obesitas. Välkommen. Tack. Trevligt att vara här. Din professur heter Prins Daniels professur. Hur blev det så? Prins Daniel är en person som är väldigt engagerad i prevention och har startat den här organisationen Pep-generations som verkar för att ge alla barn möjlighet att röra på sig och äta hälsosamt.

Där man gör väldigt mycket runt om i hela Sverige inom den här organisationen. Så han har ett genuint intresse för prevention och för ett hälsosamt Sverige. Så därför känns det lite extra roligt att han då är beskyddare av den här professuren.

Och du jobbar på en vårdcentral då i Liljeholmen? Ja, precis. Den här professuren är i kombination med Liljeholmens universitetsvårdcentral. Just det, universitetsvårdcentralen.

Så det är en vårdcentral med ett särskilt uppdrag? Att få till mer forskning. Vi ska ju komma ihåg att det är stora patientströmmar i primärvården och allt mer eftersom man från sjukhussidan puttar ut mer och mer ute i primärvården.

Och då ska man också tänka att här finns det ju en viktig uppgift att bedriva forskning på de patientströmmarna. Du jobbar med obesitas och då undrar jag, har det hänt något i obesitasvården de senaste tio åren egentligen? Eller är det allt bisness as usual?

Är det kost och motion som gäller? Alltså om det är någonstans i sjukvården som det verkligen har hänt saker så är det inom området obesitas. Och det är på alla fronter skulle jag säga.

Men naturligtvis en av de riktigt stora, det som man ändå måste säga är en gamechanger, det är ju att vi har fått läkemedel som har en effekt som vi aldrig har skådat tidigare. De här medicinerna som har kommit då, det är ju mer än en, eller hur? Ja, i nuläget har vi sex läkemedel för obesitasbehandling.

Och ett har vi haft sedan 90-talet, men de andra är relativt nya ändå. Och de andra fem är ju aptitdämpande läkemedel. Så det är ju läkemedel som går in i själva biologin.

Vad är det som ligger bakom? Och där är ju aptiten en väldigt viktig faktor. Idag ska vi prata om tirzepatid och semaglutid, och de är ju testade mot varann. De här verkningsmekanismerna, kan man säga något mer om dem?

Är det någon skillnad på de här olika läkemedlen som finns? Det är lite skillnad. Om vi ska titta på de här fem olika läkemedlen som just är aptitdämpande så är de olika, har olika typer av mekanismer.

Men det som många tänker på när man pratar om obesitasläkemedel, det är ju de här GLP-1-analogerna eller inkretinläkemedlena. Och de imiterar ju det som kroppen själv gör när man har ätit. Alltså GLP-1.

Är det mest GLP-1? Ja, det är väldigt många olika varianter. Men det som läkemedlena gör, det är att de imiterar ju GLP-1. Och GLP-1 är ju något vi producerar själva som skickar signaler till hjärnan.

Ja, men nu är du mätt, nu känner du dig nöjd, du behöver inte ta en portion till. Läkemedlena, de imiterar ju den effekten eller vad GLP-1 gör. Så att man med läkemedel i kroppen ändå kan känna att nej, men jag är inte så hungrig.

Så pass att man inte tar den extra portionen, inte kanske tar det där extra fikat, går i skåpen på kvällen. Det där extra. Det här är ju konsten att också balansera.

Det ska ju inte vara så att man har så mycket läkemedel i kroppen att man säger så här jag vill bara dricka vatten, jag är proppmätt hela tiden. Då har man ju för hög dos. Utan det gäller ju att hitta den där lite lagoma nivån.

Att man äter frukost, lunch och middag, inte överäter och man är mätt och nöjd. Nu börjar det kännas i träningen, känner jag. Ja, vi gör det ju mycket lättare. Ja, det är väl ganska vanligt.

Det tror jag. GLP, alltså glucagon-like peptide, visst är det det det står för? Precis. Okej, det finns ju massa fabriksnamn också. Vi kanske ska passa på att nämna dem.

Semaglutid finns i två former. Det ena säljs som Ozempic och det andra som Vegovi. Vad är skillnaden på de två? Ozempic var ju det som kom först, 2018. Det är för indikationen diabetes typ 2.

Sen kom en annan penna, det är ju injektioner, och den är ju då exakt samma innehåll. Men för obesitas så heter Vegovi. Så det är egentligen ingen skillnad, men för att göra det tydligt får man det på indikationen diabetes och då är det ju under förmån.

Så det ingår i läkemedelsförmånen. Får man det utskrivet för sin obesitas, då gäller ju inte läkemedelsförmånen utan då får patienten stå för hela kostnaden själv. Sen är det också så att med Vegovi så kan vi trappa upp i högre doser.

Så där har vi två då. Vegovi kom ju fem år efter Ozempic och sen året efter det kom nästa generations inkretinläkemedel och det är ju då Monjiaro eller tirzepatid. Och den kan man ge för både diabetes och obesitas?

Ja, precis. Så man kan säga att nu är vi inne på tredje generationen av den här typen av läkemedel. Innan de här kom så var ju obesitaskirurgi en stor artikel. Vad hände med den nu?

Obesitaskirurgi finns kvar och jag kan tycka att det är ett viktigt verktyg i vår verktygslåda. För att det är ju också så att ibland är det så mycket vikt att det handlar om att kanske först behandla med läkemedel för att sen kunna komma till kirurgi och ta det där sista. Och

Så den kliniska frågan är ju liksom ganska enkel, tänker jag. Det är det ena bättre än det andra på att sänka vikten. Kan man säga så? Dels vikten, men nu ska vi inte fastna där i just kilona, utan det handlar också om biverkningarna.

Är det skillnad biverkningsmässigt? Så det finns sådana aspekter också. Att verkligen kunna jämföra dem på det sättet. Just det. Så man ordinerar ett läkemedel, sen vet man inte riktigt hur det kommer att gå när man väl har ordinerat det, utan det kan bli olika och då kan det få olika effekter på...

Ja, vi tyckte att det var väldigt intressant eftersom vi känner att en del får biverkning av det ena och då tänker man att de är relativt lika ändå, men, och biverkningarna är desamma. Men vår erfarenhet är att om du har biverkningar från det ena så kan du byta till den andra och inte ha den typen av biverkan. Så vi tyckte också att det var lite viktigt.

Sandra, studiedesignen här, det är en fas 3B multisenter parallellarmad open-label randomized control trial. Jajamensan. Kommentarer? Ja, nej men det är i stamm.

Det här är ju en head-to-head studie, så det är rent fas 3B. Båda de här läkemedlen har man ju genomfört fas 3-studier för redan. Så de här är ju så att säga godkända.

Så det vi vill med en fas 3B-studie är ju att ha någon ytterligare information. Det var ju precis det som du var inne på, Ylva, att här finns det en till klinisk fråga som är relevant och som man nu vill utreda. Så det är liksom den här fas 3-delen då.

Det är en ganska stor studie, 700 patienter är det med. Det är en open-label och det är väl kanske det man kan diskutera vidare sen. Man känner alltså till den, det är inte blindad.

Både de som administrerar läkemedel och de som får läkemedel vet vad man får. Sen är det kontrollerad, randomiserad, för vuxna deltagare utan diabetes typ 2 då. Parallellarmad betyder bara att det är ingen crossover, utan de kör i en fåra hela vägen i studien.

Man byter inte läkemedel halvvägs. Exakt, man randomiseras vid start och sen så får man då det läkemedel som man randomiserat till. Och så har man följts i 72 veckor i den här studien.

Så det är en ganska lång uppföljning. Jag föreställer mig att det har varit svårt att växla läkemedel i en sån här studie, för det är viktnedgång som är utfall. Så om man ska byta läkemedel så blir det rörigt.

Att göra en crossover trial på det här, det hade varit svårt att värdera, skulle jag tänka. Ja, men precis. Så det är någonting som de också kommer tillbaka till i den här studien.

För att i verkligheten så förekommer det ju ändå under ett och ett halvt år att en del patienter droppar ur eller kanske faktiskt också byter läkemedel. Så man har tagit höjd för hur man ska ta hand om det här i analysen i det fall som det inträffar sen. Och det kanske vi kommer tillbaka till.

Men just det här att man inte är compliant är något som man skulle kunna tänka sig att behöva hantera. Men det är ju inte en del av studien. Vi vill inte att folk ska byta läkemedel.

Men alltså, randomiseringen gör ju grupperna lika från baseline. Det är hela syftet med den. Ja, med avseende på risk för vad som hände efter baseline, så att säga.

Risker för outcome, men också med avseende på eventuella effektmodifierare och så, så att man vill ha grupperna så lika. Men blindningen är ju ett sätt att hålla dem lika efter baseline. Men man har inte kunnat blinda.

Varför kan man inte blinda, Ylva? Min gissning är att det helt enkelt är för att de här injektionspennorna är olika. Så det var jag skulle tro, att man har använt de pennor som används i verkligheten.

Och då kan man ganska snabbt räkna ut vad man har. Okej, är det ett problem här? Jag tycker på ett sätt inte det, därför att vi stod i ett läge där vi inte visste riktigt vilken som var bäst.

Så inte ens patienterna kunde veta, men de kunde tycka att den nya svarta var den man ville ha eller något sånt. Kan det finnas något sånt här som gör att det påverkar deras utfall? Jag tänker att i de tidigare studierna så har det ju definitivt varit jätteviktigt att veta om man har fått det aktiva läkemedlet eller placebo.

För det här är ju ändå på något sätt också kopplat lite till beteende. De här sprutorna som man får, att man hör ett litet klick när man har tagit sin dos. Så jag vet att i de här ursprungliga studierna, där har man ju blindat.

Så där har man ju haft ögonmask och hörlurar på så att man inte ska höra om man har fått klicket eller inte. Men jag håller med dig, Ylva, att i det här fallet, man får ju en aktiv substanse. Så här kanske det är mer okej.

Men man nämner ju också det här som en svaghet i den här artikeln, ska jag säga. På något sätt man vägnar ganska långt för att blinda. Men man har tänkt att vi ger upp, vi kör öppet för att det kommer troligtvis inte vara något problem.

Jag tänker att det är så man har tänkt sannolikt. Studiepopulationen, den är BMI 30 eller över. Alternativt att man har BMI 27 med någon form av komplikation till obesitas.

Hur ser du på de inklusionskriterierna? Är det rimligt utifrån ditt perspektiv? Ja, BMI 30, där är ju gränsen för vad vi säger, då har man obesitas. Och det är ju det som vi också har satt som gräns för behandling.

Om jag fick önska, då skulle jag vilja ha studier som också gjordes på BMI 45, 50, 60. Det är ju där vi kan verkligen räkna hem hälsa och återgång till arbete och livskvalitet i storslaget. Om jag fick välja, så skulle jag vilja att läkemedelsföretagen gjorde studier på den här gruppen som har mycket höga BMI.

Därför att jag tänker att det är också det vi behöver räkna på när vi ska räkna på, till exempel om det ska vara subvention. Vad får vi i andra änden? Och det kan vi aldrig räkna hem om någon går från BMI 30 till 28 eller 27 eller någonting sånt där.

Men om man går från 67 till 44, så är 44 fortfarande obesitas. Men det kanske är det som gör skillnaden på att man kan arbeta heltid. Just det. Alltså medel-BMI, jag antar att det är medel här, är ju 39,4 i båda grupperna, behandlingsgrupperna.

Och då kan jag säga att det är ju under vårt intagnings-BMI till centrum för obesitas. Vad har ni för gräns där? Där är gränsen 45. Har du ingen komorbiditet, då är det 45 för att komma in.

Och att du har gjort allt som går att göra i primärvården redan. Plus minus 7,4 i sig att det är någon standarddeviation upp och ner där. Så det är bara en bråkdel som ligger över era gränsvärden kan man säga.

Säg att det är 30 procent. De här studierna är ju inte ens patientgruppen som jag jobbar med. Nej, just det. Så det är ju lite välfärdsgrupp på ett sätt. Lite så kan jag tycka.

Eller jag skulle efterlysa studier på den andra gruppen. Kan du extrapolera från den här gruppen till de där 45, 50, 55? Ja, det kan jag ju förstås. Och det är också så att har man en hög vikt så brukar det också gå lite snabbare i början.

Så att man kan få mer viktnedgång av de här läkemedlen. Den är gjord i USA. Det är bara 30, 32 tror jag, högspecialiserade obesitascentrum i USA inklusive Puerto Rico.

Vad säger du om det? Är det lillhagens vårdcentral och högspecialiserade obesitascentrum i USA? Är det samma gäng som kommer dit dyker upp där? Menar patienterna?

Ja, doktorerna. De är nog mer lika, tänker jag. Jag skulle säga att kunskapen i USA om obesitas är ju hög bland läkare och vårdpersonal. De ligger ju lite före oss.

Det är en gigantisk epidemi i USA, ska man säga. Ja, det är ju 37 procent av befolkningen har ju ett BMI över 30. Och i Sverige är det 18. Varför har man tagit bort diabetes från stud

Våra erfarenheter är att det är viktigt att trappa ner, att dra ut på intervallen, att känna var blir det jobbigt och hur hanterar jag det? Och att man då har kontakt med en leveranssköterska eller gärna en dietist som kan stötta en i hur ska jag hantera, vad ska jag ha för verktyg när hungern griper tag i mig. Sedan så ska vi komma ihåg att när vi tittar på de här studierna, det kom nyligen en studie där man hade randomiserat efter studien, i studien randomiserade man till att få en tablett med samma substans eller en placebo-tablett.

Och då såg man att även i placebogruppen så var det 20-30% som faktiskt höll vikten. Så att vi har en grupp som slutar med läkemedel som säger att det känns bra. Så det är inte så att alla omedelbart går rakt upp och återtar mycket vikt.

Utan i verkligheten så har många en mycket bättre chans att hålla den nya lägre vikten. Många fler än vad man får känsla av i medierna eller socialmedia. Finns det också en fortsatt utveckling efter 72 veckor, 18 månader, ett och ett halvt år?

Fortsätter läkemedlet då att sänka vikten därefter eller planar det av? Har de valt 72 månader för att det brukar man säga? Ja, alltså när man tittar i många av de nya studierna och det som vi ser, fast två studier som kommer på nästa läkemedel, då ser vi att de som är med i studien fortsätter att gå ner.

Så det verkar som att det som kommer i alla fall fortsätter mycket längre tid att vara verkande. Vi har ju sett på just studierna att det finns en liten tillvänjningseffekt. Att man känner med tiden att det kanske inte riktigt har samma effekt.

Man börjar kännas lite hungrig igen och så vidare. Många av de här läkemedlen håller inte hur länge som helst. Det var ungefär dubbelt så många som avbröt semaglutid mot tirzepatid.

Då kan man tänka så här, fler avbryter. Då skulle det kunna förklara skillnaden mellan grupperna. Att tolerabiliteten är lägre för semaglutid än tirzepatid. Därmed sker det bättre viktnedgång så att man har bättre compliance i tirzepatidarmen.

Tror du på den eller skulle den kunna bortförklara hela? Det är som 5,6% som avbröt mot 2,7%. Vad tänker du kring det? Alltså vi ska också titta på siffrorna här.

Det var 751 deltagare och det är ju enstaka individer som avbryter. Det är väldigt få egentligen. Om man tänker på att det här är läkemedel som vi alltid får höra.

Vi kan ju höra sådant som, är du beredd att ta ett läkemedel där du kommer kräkas varje dag? Men i verkligheten så är det faktiskt väldigt få som avbryter. Var kommer de här skräckhistorierna?

Är det moralister som hittar på de här grejerna? Eller vad är grejen? Det tror jag. Att det finns många som tycker att, men inte ska väl du ta ett läkemedel? Det är ju bara att äta mindre och röra sig mer.

Den stigmatiseringen kan patienter också ha med sig och säga, men man upplever det som att man fuskar. Och jag tänker så här, men hur kan man tänka att man fuskar när man tar ett läkemedel? Ingen som vi ger en blodtryckssänkare säger, nej det ska väl jag, jag vill inte fuska.

Jag ska lösa mitt blodtryck själv. Patientgruppen som jag träffar kan känna att det är fusk. Och det har ju med den stigmatiserande bild som finns i samhället. Att det här är någonting som man är ansvarig för själv.

Man är slöslapp och likgiltig om man inte tar tag i det här. Och att gå omkring och vara stor, då tar man inte ansvar för sin hälsa. Men det här är ju svårt. Sandra, vi dyker från denna kulturdebatt ner tillbaka i djupet av statistiken.

Det är ju ditt fält ändå. Och jag tänker, om vi börjar här, är det en lyckad randomisering på 750 pers? Är det balanserat ut mellan grupperna? Ja, men det tycker jag.

Och det här är ju som sagt en ganska stor studie. Man har ju valt att göra en stratifierad randomisering. Och det här är ju, för det betyder att man randomiserar inom balanserade mindre grupper också.

Till exempel att man ser till att man får till lika många män och kvinnor. Så att man har olika block för män och kvinnor. Just det, man stratifierar randomiseringen på högre och lägre ut.

Dikotomin över 35 och under 35. Ja, och det här är ju ett vanligt förfarande ofta i mindre studier. För att där finns det alltid en risk om man bara randomiserar, utan den här stratifieringen, att man ändå får en obalans.

Men här har man skapat de här mindre blocken och sen har man randomiserat utifrån det. Och då är det också någonting som man behöver ta hand om i analysen. Och det har de också gjort då här.

Så att det är roligt att lyssna på dig Ylva och höra om all den kliniska relevansen och praktisen. Jag tror att du och jag läser den här artikeln väldigt olika. Som statistiker när man är med, vi är ju väldigt oroliga själar och tänker att man måste tänka efter före när det gäller precis allt.

Så för mig är det den statistiska analysplanen där jag hittar informationen om hur gjorde de egentligen för att ta hand om de som till exempel slutade eller lämnade studien. Eller hur gjorde man med de som bytte läkemedel och inte var compliant? Det stod i specifiserat i analysplanen.

Så det här som ni var inne på, folk som droppar av. Ja men då har man olika endpoints och olika statistiska tekniker för att kunna tolka resultaten som vad hade hänt om de här personerna inte hade hoppat av. Och vad hade hänt om ingen person hade genomgått obesitaskirurgi mitt under studien och så vidare.

Så det finns ju betydligt mer detaljer där som jag då tittar på i första hand för att förstå om det här är en bra utförd studie. Och jag tycker att de har varit väldigt tydliga med varför de har randomiserat som de har gjort. Varför de har valt att analysera datat som de har gjort med procentuell förändring och justering för ändå vikt vid baslinjen för att det kan ändå finnas vissa skillnader i startvikt som inte liksom helt tas om hand om man inte också justerar för det i analysen.

Så de har ju gjort en sån här ANCOVA-analys heter det här. Det är en slags modellering efter, tror man har inte litat fullt ut på randomiseringen trots att det ser väldigt bra ut i tabell 1 med fördelningarna i grupperna. Ja eller litat och litat, ANOVA är ju det som är den enklaste formen av analys där man vill jämföra att få medelvärden i gruppen och här handlar det om att jämföra medelvärdet i viktnedgång i den ena gruppen mot den andra gruppen.

Men när man gör en ANCOVA som då står för analysis of covariance, då är det en slags justerad variant och det är precis som du säger, då har man gjort lite extra för att ta hand om eventuella obalanser. Men i det här fallet så tror jag mest att man har velat se till då att om det har funnits skillnader i startvikt så har man tagit höjd för det genom att kontrollera för det så att jämförelsen är som om det inte var någon skillnad vid start. Och man kan också få lite bättre precision i sina skattningar genom att göra en sån ytterligare justering så att det är också powerbesparande och power är ju allt i de här studierna.

Varje patient är ju så dyr så man vill maximera den statistiska styrkan verkligen. Men förr gjorde man ju så intention to treat som det heter och as treated, alltså som det blev och som man hade tänkt så att säga. Hur har man förhållit sig till den delen i den här analysen?

Vi ser ju inte de orden alls i den här artikeln. Vi ser inte ITT, vi ser inte per protokoll och de här orden som man kanske är van vid. Och jag tror att delvis så har det att göra med att det har kommit nya guidelines kring hur man ska genomföra läkemedelsprövningar.

Så det finns ju någonting som heter ICDH9. Det här är alltså guidelines för de statistiska principerna när man gör kliniska prövningar. Och det kom en uppdatering 2020 där man i stort sett övergav den här terminologin ITT och PP för läkemedelsprövningar och övergick till något som kallas för EST-demand-ramverket.

Och det är det ramverk som man nämner här också. Om jag ska försöka förklara lite vad ett EST-demand-ramverk är. Det

ta en liten regression i min egen skalle och tänka någonstans däremellan ligger sanningen. Man kommer en bit på den typen av intuition ska jag säga, men det är klart att man måste utveckla metoderna. Det är jag som är gammal och grått man.

Hur som helst, jag tänker vi kan börja avrunda och fundera på vad tar vi med oss Ylva? Den här studien har spelat stor roll. De här resultaten var någonting som kom ut som spreds, som patienterna har bra koll på.

Det ledde till att många patienter ville byta läkemedel. Det har också lett till att Tisepatid är det läkemedel som har sålt absolut bäst av alla läkemedel i Sverige redan i år. Ja, det är patienter som står på både de som står på Tisepatid och de som står på Semaglutid.

Det är inte så att det alltid är så stor skillnad, utan man kan göra enormt fin viktnedgång oavsett vilket man står på. Men det är klart att studier visar ju med de här doserna att Tisepatid där är det bättre viktnedgång. Onekligen så spelade studien stor roll och det ser vi också i försäljningssiffrorna.

En aspekt som jag tror att vi när det gäller validiteten av studien ändå måste vara vem som har betalt den. Och det är Eli Lilly, det är de som gör Tisepatid. Och det är Novo Nordisk som gör Semaglutid.

Då tänker man så här, om Eli Lilly betalar kalaset, då är de med och väljer interventionsdesignen, vilka doser, hur och så där. Kan du se någon liksom konspiration här som förklarar varför hela setupen för att det ska vara en läggmatch mellan läkemedlen till fördel för Tisepatid? Nej, jag tycker inte det.

Jag tycker att man har försökt att göra det så likt verkligheten som möjligt. Att man titrerar upp till högsta tolerabla dos för patienten. Att det är en levnadsstane-behandling också.

Så det liknar ändå verkligheten på det sättet. Sen kan man ju säga så här, ja det är finansierat av industrin. Alla de här stora studierna är ju det. Det här är ju extremt dyra läkemedel.

Man kan säga att det är i princip omöjligt att som akademisk forskare ha studier med 750 personer som står på läkemedel i 18 månader. Vi har inte de pengarna helt enkelt. Jag tänker bara så att det här är head-to-head två läkemedel.

Mot placebo blir det helt naturligt att det är så det går till. Nu har man två läkemedel här, så man kan tänka sig att de pitchar in lika mycket var på ett sätt. Men det är en som finansierar och så är det en annan intressent som ligger i normalarmen.

Men du tycker ändå att det är en rimlig approach som är gjord ur ett kliniskt perspektiv? Så det är inte uppenbart att man har riggat för en seger för det ena läkemedlet? Nej, och jag vet inte hur mycket man visste om huruvida Semaglutid skulle komma i högre doser.

Eller är det så att den här studien faktiskt puttade till att man från Novo Nordisk faktiskt tog fram en högre dos också? Om det var utfallet så tycker jag att det var väldigt bra. Sandra, du är biostatistiker.

Det är ju kanske inget rocket science ur det perspektivet, ur ett metodperspektiv. Men tar du med dig någonting från den här studien? Lärde du någonting på den? Jag tycker alltid att man lär sig jättemycket när man läser studier.

Som du säger, det är inte en jättekomplicerad analys här. Men det jag tar med mig nu, framförallt efter vårt samtal, det är Ylva, vad tycker du om att din patientgrupp, det är lite svårt att läsa ut hur den påverkas av de här resultaten. Hade man haft med dig i diskussionen när man planerade studien, då kanske man hade gjort subgruppsanalyser också.

På de med väldigt högt BMI jämfört med de här 30-40-gruppen som du nämnde. Att man hade kanske kunnat kosta på sig att göra fler sådana analyser. Sådana grejer kanske man utlämnar om man har betalt och inte vill gräva för djupt för att få hitta färger i resultaten.

Det skulle jag kunna tänka mig. Känslan är att resan med de här nya läkemedlen har nog bara börjat. Exakt. Och det är för att avsluta vårt samtal. Vi vet, Ylva, nu har du 27 minuter till din patient kliver in genom dörren.

Så du ska cykla iväg. Nu är det full fart. Så nu ska vi släppa iväg åtminstone dig. Och Sandra, du behöver gå hem och räkna. Ja, jag ska också cykla iväg och jobba med klinikum faktiskt.

Ja, så vi säger tack där och tack till Sandra Eloranta. Tack till Ylva Trolle Lagerros. Tack för att ni ville komma och dela med er av er kunskap här. Tack till er som har lyssnat på Kliniskt sett, en podd från Karolinska universitetssjukhuset.

Ni kan mejla till oss. Kontaktuppgifter finns i avsnittstexten. Det finns också referensen för artikeln som vi har diskuterat idag finns också i avsnittstexten. Och om du har förslag på något spännande nya rön som du tycker borde tas upp här så går det också att mejla till oss.

Vi kommer att vara tillbaka om två veckor med ett nytt avsnitt med nya rön. Hoppas vi hörs då. Tack! Textning.nu