Avsnitt 58 - CT eller ultraljud vid appendicit?

Och här konstaterar man att ultraljud är förstahandsval framför allt för undersökning av barn och gravida. Det är inte riktigt i enlighet med hur vi gör då, eller vad tycker du? Nej, alltså, jag tycker också att det är lite konstig formulering att det är förstahandsval, framför allt för övriga.

Antingen är väl något ett förstahandsval eller så är det inte det, tänker jag. Jag kan hålla med om att det är förstahandsval för barn och gravida, men att det också skulle vara det för övriga, det håller jag nog inte med om. Nej, det är lite utanför mitt sätt att se det också.

Och det är lite spännande eftersom det här då enligt nationella programmet och liksom datumet för den här revisionen man hänvisar till är någonting som har föreslagits sedan 2020. Efter ett långt sommaruppehåll är vi äntligen igång igen och drar igång höstterminen med ett klassiskt ramble-avsnitt. Vi går igenom en zebra där vi reder ut skillnaden mellan Pott's Puffy Tumor, Passpottetumor och Pott's Disease.

Vi har också en lång diskussion om modalitetsval vid diagnostik av appendicit. I samarbete med Telekonsult har det blivit dags för oss att presentera avsnitt 58 av Röntgenpodden. Hallå, hallå Jörgen.

Hur är läget i de småländska skogarna idag? Hallå Per, jo då. Det är bara bra med mig. Hur är det på Östgötaslätten? Det är fint. Sommaren dröjer sig kvar 26 augusti.

De håller på och tröskar de sista fälten här utanför. Du vet, det är den där känslan av att en är det sommar, men inte länge till. Lite vemodigt sådär. Ja, det blir kallt på kvällarna och solen går ner tidigt och man märker tydlig skillnad bara från några veckor sedan.

Men jag hörde en bekant som sa det att nu är det bara fyra månader kvar tills det vänder och blir ljusare igen. Det tyckte jag var lite så där tänkvärt på ett inte bara positivt sätt. Nej, men det var ändå en optimistisk approach till det.

Jag tänker på liksom min pappa brukar alltid påpeka att nu är det bara så många månader kvar till jul. Det är väl ungefärligen fyra månader då. Det hade varit ett mer negativt sätt att uttrycka samma sak.

Ja, precis. Just det. Ja, men det var ett tag sedan vi sågs. När släppte vi senaste programmet? Det var i juni någon gång va? Jag minns inte riktigt. Tiden går så fort.

Men det har ju gått en sommarsemester i alla fall sedan senaste avsnittet. Ja, och den har varit vissam för mig, men den är på sätt och vis redan historia. Vi har ju haft tidig lanseringssemester.

Så sedan semestern har slutat har jag hunnit jobba ett antal veckor och gå åtskiliga jourer. Sedan har vi liksom, det brukar jag tycka är bra om man har den tidiga semestern att man försöker spara en kompvecka som man lägger precis i gränslandet mellan semesterperioden och terminen. Så att vi var faktiskt i Dubrovnik för ett par veckor sedan.

Väldigt varmt. Väldigt varmt. Väldigt bra på alla sätt. Ja, vad härligt. Var det så här 40 grader varmt? Det var ju det. Det hade faktiskt gått kunnat vara 5-6 grader mindre jättevarmt och det hade ändå varit väldigt skönt.

Så att det blev ju fokus på sol och bad och de kulturella upplevelserna som hörresmålet till fick man försöka beta av under morgon och kväll innan det var allt för stekhett ute. Ja, det blir ju så på sådana där varma resmål. Själv då Jörgen, jag vet att du har blivit utsedd till musikalisk direktör för ett stort internationellt evenemang.

Du har många strängar på din lyra. Ja just det, det där med musikalisk direktör det var ju lite av ett missförstånd. Ska jag dra hela den storyn? Det tycker jag, det är en anekdot värd att skicka ut i eten.

Ja, men det får jag göra här nu. Nu blir det lite utdraget intro här innan vi kommer igång med röntgenbitarna. Men jag är ju engagerad i något som heter Echo International Tattoo.

Och det har alltså inget med tatueringar att göra utan ett tattoo är en militärmusikfestival. Där det kommer militärorkestrar från olika länder och uppträder. Och i Echo så är det på Stora torget.

Och det har vi kört vartannat år hittills. Och nu i somras då så var det dags för den här festivalen och då sitter jag med i produktionsgruppen, eller jag är chef för produktionsgruppen. Och då får man kommunicera väldigt mycket med de här orkestrarna.

Och det är ju lite speciellt då med den här typen av internationell kommunikation. Framförallt i så här halvmilitärt sammanhang. För då är det viktigt för många med titlar och sådär.

Och den här personen som jag tog över posten från, han var ju brigadgeneral. Och det är ju en sån där, det smäller ju ganska högt och det kan få saker att hända i andra länder om man skriver under med det. När vi har liksom mejlat och skickat brev och sådär fram och tillbaka så alla motparter skriver hela tiden sin titel liksom.

Du vill inte skriva under med furir eller vad du nu kan ha muckat som efter? Nej, jag muckade som sergeant, det hade väl inte smällt så högt kanske. Men jag tänkte jag har ju en akademisk titel i alla fall.

Så då skrev jag MD efter mitt namn, bara för att någonting ska det ju stå. Och då tolkades det ju eftersom att jag var musikalisk direktör alltså. Den som sätter samman det musikaliska programmet och dirigerar och sådär.

Så det stämde ju inte riktigt. Så det är lite farligt att använda sina titlar i oträngt mål och i fel sammanhang. Det kan ju vara en varning som vi kan skicka ut till poddens lyssnare.

Hörru Per, när vi förbereder oss inför en sån här avsnittsinspelning då brukar det ofta vara så att en av oss har liksom en idé som vi tycker att vi ska diskutera och så förser den personen den andra med lite underlag sådär. Och då är det i alla fall för min del så är det du som har en idé och du skickar underlag till mig. Då är det inte alltid så att jag hinner, sträck, orkar eller prioriterar eller vad man nu ska välja för ord.

Läsa igenom allt material hundraprocentigt. Och tyvärr är det så den här gången också. Men materialet du har skickat handlar ju mycket om appendicit. Så det förstår jag att det är det vi ska prata om nu.

Men är det någon särskild anledning till att du vill att vi ska prata om just appendicit? Är det någonting som har inträffat i din kliniska praxis eller hur kommer det sig att du har valt det här ämnet? Tack för din brutala ärlighet först och främst.

Det är inte så att jag alltid läser dina studier heller till punkt och pricka. Men det kanske kan underlätta. Då kan vi få den här lite intervjuarstämningen i podden.

Det kan bli en bra dynamik. Och nu är det jag som har grävt ner mig i ämnet appendicit. Och det har egentligen två orsaker. Dels så ska jag föreläsa på Röntgenveckan.

Och ämnet för föreläsningen är appendicit och dess differentialdiagnoser. Parallellt med det så har det uppstått en diskussion i Motala där jag jobbar hälften av tiden gällande vilken modalitet man ska använda för bilddiagnostik av patienter med misstänkt appendicit. Där akutläkarna tycker att vi i högre grad borde använda ultraljud.

Och jag vet inte, som bonnradolog så har vi ju ambitionen att vara up to date med det vetenskapliga. Men det innebär kanske inte att vi läser all forskning som kommer hela tiden. Utan ofta jobbar man ju på på det sätt erfarenheten dikterar att man ska göra.

Och först när det uppstår diskussioner så går man till källorna. Eller i alla fall är det så jag resonerar. Känner du igen dig i det? Ja, det gör jag verkligen. Mycket rullar ju på ändå tills någonting blir ifrågasatt, som sagt.

Men du får jag bara slå ner på ett ord, inte slå ner, men klargöra ett ord. För du sa att det var akutläkarna som hade väckt diskussionen. Menar du att det var just akutläkarspecialiteterna eller är det kirurger du syftar på?

Eller vad tänkte du? Nej, i Motala så har vi ju ingen kirurgisk akutmottagning såtillvida att vi inte Däremot så har jag noterat att du har refererats till Jerusalem och Jerusalemkriterier och sådär och det lät ju lite spännande, för det känner inte jag till vad det är för några kriterier, så du kanske kan upplysa mig och lyssnarna om vad det här handlar om. Ja, det ska jag göra med glädje.

Jag hade inte hört talas om det här innan jag började läsa på heller, men det finns ju andra kriterier som är uppkallade efter en eller annan ort. Du känner till Ottawab-kriterierna kanske, eller i alla fall namnet, när man pratar om fotledder, och du känner till Atlanta-kriterierna. när det gäller pankreatit och så.

Ja, exakt. Och på samma sätt som de är uppkallade efter de orter där man diskuterade fotledder respektive pankreatit, så är Jerusalem-kriterierna uppkallade efter Jerusalem, för där satt världsorganisationen för akutläkare, antar jag att man skulle översätta det som, och diskuterade just appendicit, och då är det inte bara bilddiagnostik, utan generellt hur man ska handlägga tillståndet, om man ska använda några sådana här kliniska skalor för att selektera patienter och hur patienterna ska handläggas, alltså operation eller antibiotika och så vidare. Så vi har ju då ett nationellt vårdprogram som gäller i Sverige som kom 2024, och där tar man upp bilddiagnostik, och man går till referensen så är det Jerusalem-kriterierna man tittar på, 2020 års revision närmare bestämt.

Och här konstaterar man att ultraljud är förstahandsval, framförallt för undersökning av barn och gravida. Ja. Det är inte riktigt i enlighet med hur vi gör då, eller vad tycker du?

Nej, alltså jag tycker också att det är lite konstig formulering att det är förstahandsval och att det är det framför allt. Kan det vara antingen är väl nått ett förstahandsval eller så är det inte det, tänker jag, för att det kanske är min fyrkantiga hjärna som slår igenom för mycket här. För jag kan hålla med om att det är förstahandsval för barn och gravida, men att det också skulle vara det för övriga, det håller jag nog inte med om.

Nej, det är lite… utanför mitt sätt att se det också. Och det är lite spännande eftersom det här då enligt nationella programmet och liksom datumet för den här revisionen man hänvisar till är någonting som har föreslagits sedan 2020. Det är lite intressant dock för att mellan publikationen av vårt nationella dokument och att det har kommit till allmän kännedom och börjat implementeras i Östergötland så har man ju åkt till Jerusalem igen och satt sig ner.

Och nu tycks man ha landat i en annan slutsats. I Jerusalem-dokumentet från 2020 som de svenska nationella riktlinjerna hänvisar till så står det då rekommendation 1.7, We recommend the routine use of a combination of clinical parameters and ultrasound to improve diagnostic sensitivity and specificity and reduce the need for a CT scan in the diagnosis of acute appendicitis.

Så att det är väl rimligt, tänker jag, av den svenska gruppen att översätta det till någon sorts förordande av ultraljud som förstahandsval. Just det, och den meningen som du läste upp nu på engelska, det var från 2020. Exakt.

Och den svenska gruppen säger vilket år var det som den var? 2024. Bara för att få tidslinjen klar här då. Ja, men sen då, 2025 så har man ju åkt till Jerusalem igen och nu så har man svängt lite, skulle jag väl vara beredd att kalla det.

Det är en väldigt krånglig mening nu, men i punkt 3.1 här så säger man då slutklämmen är att where available, low dose CT should be considered the preferred imaging modality. Innan dess så har man sagt då att man föreslår riskstratifiering baserat på kliniska och laboratoriska fynd, ARSScore exempelvis, kombinerat med ultraljud som alternativ till lågdoserprotokoll.

Så min känsla är lite att i Jerusalem-kriterierna så tycker man både 2020 och 2025 att det här är nog hyfsat likvärdiga alternativ, men i den senare upplagan så vill man nog ändå utnämna DT till förstahandsval i det fall man är tvungen att välja, vilket inte var fallet 2020. Men då är det väl kanske så att det pågår någon revision möjligen av det svenska vårdprogrammet utifrån de här nya riktlinjerna, eller är det något du känner till? Nej, det är ingenting jag känner till.

Jag kanske skulle skriva till gruppen som har tittat på de svenska nationella riktlinjerna och se om det är någonting man diskuterar. Det skulle jag kunna göra. Vad som är intressant dock är ju att man pratar om lågdoserprotokoll under 2-3 millisievert.

Ja. Är det ett sådant protokoll du brukar välja om frågeställningen är appendicit? Nej, det är det nog inte. Det slog mig nu under vår diskussion att ytterligare ett skäl till att göra CT om vi tänker oss äldre patienter, säg att det kommer in en remiss på en 55-åring eller en 60-åring med frågeställning appendicit.

Då tycker jag att jag har sett lite för många gånger att det visar sig vara något helt annat än appendicit, alltså någon typ av tumörsjukdom eller något ileus eller något wat. Det finns massor av andra tänkbara förklaringar. Så för min del så blir appendicitfrågan på en sådan patient lite mindre styrande än på en ung patient.

Och då för att liksom inte missa de här alternativa diagnoserna så tycker jag att det är bättre att köra en riktig CT, om man säger så, med full stråldos. Bara för att det kan vara en differentialdiagnos som varken jag eller klinikerna har tänkt på. Nej, och det är ju klokt.

Och det där tycker jag gäller andra frågeställningar än appendicit också. Jag brukar sällan köra en sten-CT på 95-åringar exempelvis, även om den första frågeställningen skulle vara njursten. Just för att jag tycker att du får en bättre diagnos med en full dos och det kommer inte skada patienten.

Så det är bara fördelar. Problemet blir ju när man ska försöka sätta en skarp gräns. Alltså det är beroende av två olika saker då. Dels patientens tillstånd naturligtvis.

Hur stor är sannolikheten för att det rör sig om någon annan potentiellt allvarlig diagnos? Och sen å andra sidan så har vi det rent radiologiska frågsmålet. Hur säker är jag på att min ultraljudskompetens gör jobbet?

Man kommer kanske inte ifrån den där samverkan mellan kliniker och radiolog, som man alltid säger är viktig. En annan aspekt i det där är att ibland har man ju nytta av att titta i patienthistoriken. För att om det kommer en sån där remiss på en 55-åring eller 60-åring och den personen har gjort en CT som är kanske ett eller två år gammal, då tycker jag det spelar in litegrann hur de ser ut också.

För är det då Lars Åke som har BMI 35, då brukar det ju vara ganska mycket bukfett som spränger isär tarmarna så att det blir väldigt lätt att hitta appendix även på en lågdosed-CT. Så då skulle man ju också kunna resonera sig om att vi kan ju börja med en lågdosed-CT och så ser vi om det är appendicit eller inte. Och är det inte det, ja då skulle man ju kunna komplettera med någon annan typ av undersökning senare.

Det är ju ett alternativt sätt att ta sig an problemet, så att säga. Och det resonemanget loss ju en del. Om man går längre ner i de här senaste Jerusalem-kriterierna så är rekommendation 3.

2 att man föreslår ultraljud som förhandundersökning hos barn och ungdomar. Rekommendation 3.3 att man använder CT, gärna lågdosedprotokoll hos äldre eller hos vuxna, ska jag säga, som är obesa.

Och rekommendation 3.4 att man använder CT hos äldre patienter. Så slänger man till MR hos gravida också som ett alternativ. Så att jag skulle väl säga att punchlinen blir att du kommer alltid ha kvar gråzoner, men att den sista versionen av det här dokumentet i någon mån förskjuter förstahandsvalet lite från ultraljud mot lågdosed-CT.

Just det, och att det kanske inte har fått genomslag ännu i det nationella vårdprogrammet. Nej, här finns en tröghet. Men om man ska gå direkt till källan och försöka anpassa sitt kliniska arbete efter det kanske man skulle försöka ta fram ett lågdosedprotokoll helt enkelt för CT.

Ja, precis. Har ni något sådant som ni använder? Nej, det har Precis, precis. Alltså, jag tror att det är antibiotikans inträde på den medicinska scenen som gör att det här tillståndet är så ovanligt idag, för att det är sällan patienterna går med en infektion så länge att de här tumörerna hinner utvecklas.

Och tumör, ja, det är ju tumör, för att en tumör betyder bara klump, men det här är ju ingen malign sjukdom, utan det här är ju en infektion, inte sant? Ja, en abscessbildning kan man väl säga, med destruktion av underliggande ben då, helt enkelt. Så att som du säger, tumör heter det, men det är inte en malign tumör i den bemärkelsen, utan det är ett resultat av en infektion helt enkelt.

En supperiostal abscess. Ja, och jag tycker det här namnet är lite lurigt, Pott's Puffy Tumor. Jag vill gärna säga Pott's puffy tumor, eller det blir liksom fel.

Är det något som du är drabbad av också, eller det kanske kommer först nu när jag har sagt det till dig? Ja, alltså jag vet inte hur många gånger i livet jag har sagt Pott's puffy tumor överhuvudtaget. Jag har inte heller sett någon större hög av de här, så att nej, just den felsegningen har jag nog klarat mig ifrån än så länge.

Ja, okej. Ja, då kanske vi inte ska jinxa det mer, men Pott's Puffy Tumor, det var ju faktiskt en lyssnare som tog det också i kommentarsfältet där på Facebook. Nämligen?

Ja, nämligen Dubravka Du, och jag tror att efternamnet är en förkortning, men shoutout till Dubravka som knäckte den här zebran på Facebook. Snyggt jobbat. Ja, det är bra jobbat.

Du, jag läste på det här tillståndet lite. Det beskrevs redan 1760 av Sir Percival Pott. Förmodligen var det mer frekvent då eftersom det inte fanns någon antibiotika.

Just det. Kommer du ihåg innan vi spelade in så frågade jag dig om det här hade någon koppling till tuberkulos? För det var någon sån här association som jag fick i min hjärna.

Och det hade det väl inte. Just Pott's Puffy Tumor hade inte direkt någon koppling till tuberkulos. Men sen kom vi på vad det var som gjorde att jag associerade till tuberkulos.

Och det var ju det här, det finns också något som heter Pott's disease och det är uppkallat efter samma person då. Och det är ju en spondylit eller spondylodiskit som har uppkommit sekundärt till en tuberkulosinfektion. Ja, exakt.

Exakt. Ja, men precis. Alltså vi har ju inte läst all vetenskap som finns i ämnet, men Hipp Radiopedias lista över agens vid Pott's Puffy Tumor tar man i alla fall inte upp tuberkulos.

Det är väl möjligt att den skulle kunna sätta sig där också, men det är inte samma tillstånd som Pott's precis i alla fall. Nej, precis. Utan det här är mer Pott's Puffy Tumor, det är mer en följd av en kronisk frontalsinuit då som jag uppfattade med den bakomliggande bakterieflora som man kanske normalt sett har vid det tillståndet.

Så har jag uppfattat det. Ja, men du Jörgen, jag tycker det låter som en fullt rimlig slutsats. Bra, intressant. Pott's Puffy Tumor. Nu glömmer vi aldrig det, eller var det Pott's Potty Tumor?

Något av det. Nästa gång vi får ett sånt här fall på listan så har vi i alla fall två alternativ att välja mellan. Då får vi googla och se vilket som är rätt. Jaha Jörgen, då börjar vi närma oss slutet på detta höstterminens första poddavsnitt.

Fyra till ligger i pipeline och nästa kommer vi spela in live, eller hur? Ja, det gör vi. Det börjar bli en tradition vid det här laget. Är det tredje gången vi gör det?

Jag har nästan tappat räkningen. Men vi är i alla fall inbjudna till Röntgenveckan för att live-podda från deras stora scen. Det ska vi göra på onsdag eftermiddag under Röntgenveckan.

Och det var, vad var det för datum? Var det sjunde september, så att jag säger rätt. Nej, det här är onsdagen den nionde september. Ja, jättebra, nionde september.

Klockan 15.30 och i och med att vi sitter i stora kongresshallen så lär det ju bli gott om plats, även om det kommer många, så att säga. Ja, det finns plats för er alla, så hjärtligt välkomna att lyssna.

Och vad ska vi prata om då, Per? Ja, den här gången så ska vi våga oss på att prata om tystnadskultur, och inte minst i sjukvården förstås, inte sant? Ja, precis.

Och vi har haft ett litet förmöte med de två gäster som vi har bjudit in till paneldiskussionen om tystnadskultur. Och det är Emelie Hultberg som är ordförande för läkarföreningen i Västra Götaland. Och så är det Lotta Delve som är forskare och som har ägnat en hel del tid åt att beforska det här området med tystnadskultur och hur det fungerar på arbetsplatser ur arbetsmiljösynpunkt med kultur och öppenhet och diskussionsklimat och sådär.

Vi tar väl kanske avstamp i stora projekt som har gått fel och försöker fundera på vad som hände. Ja, jag tror att det kan bli svårt att undvika att komma in på vissa projekt som berör Västra Götalandsregionen. Men det är liksom inte det som är huvudpunkten för diskussionen, utan det här är väl mer som exempel på hur det kan gå när det inte finns en öppen kommunikation inom en organisation och dess synpunkter liksom försvinner längs vägen och så.

Jag tror att det kan bli en jätteintressant diskussion faktiskt. Det är inget drävsstörättarting med någon region vi ska ge oss på, utan en diskussion om... Nej, så det har vi ingen anledning till och dessutom så tror jag att detta drävsstörättarting pågår med full kraft i tillräckligt många kanaler redan, så att det tillför inte så mycket om vi också skulle göra det.

Men som sagt, som illustration och exempel på fenomenet så tror jag att det kan vara intressant att titta på. Vi kommer vara med i andra delar av Röntgenveckans program också, eller hur Jörgen? Mm, absolut.

Du ska föreläsa du. Ja, jag var ju inne på det. Man har ju ofta samlat ihop rubriker under ett organområde till en dag. Och på torsdag så är det gastrodag och då kommer min dragning om akut appendicit och dess differentialdiagnoser att äga rum med början 13.

15 i en sal som heter G2. Och då kommer du kanske prata om de här Jerusalem-kriterierna och det vi diskuterade idag då, eller? Nej, alltså jag har ganska ont om tid.

Så jag hade tänkt att diskussionen om valobmodalitet, det får jag hänvisa till röntgenpodden helt enkelt. Så går jag in på själva diagnoserna. Ja, men det låter klokt.

Ja, det är ett sätt att fuska, tänker jag. Och inte behöva komprimera så mycket som jag annars hade behövt göra. Just det. Ja, men det är smart. Och du ska dyka upp på röntgenveckan också i en jury, eller hur var det?

Ja, det är ju Ungt forum som har en fallpresentationstävling för ST-läkare. Och det är på tisdag morgon. Så då pratar vi alltså den åttonde september. Och då drog väl det igång 08.

15 har jag för mig. Så då ska jag sitta med i juryn och vara med och bedöma de här fallpresentationerna som kommer. Så det blir ju, ja det är jättekul. Har du själv varit med som tävlande?

Det har jag faktiskt. Och det var, ja när var det? Det kan ha varit 2012 eller något sånt där, väldigt länge sedan. Jag kommer ihåg att jag drog ett fall som om ett bifynd som fick följas upp med väldigt många olika modaliteter och att jag räknade ut kostnaden för hela den här uppföljningen och så utmynnade allting i att det bara var degenerativa förändringar i något led.

Men man var inne på tumör och sådär. Det började med något helt annat, jag kommer inte ihåg riktigt. Men ja, men det har jag varit med på. Jag fick någon form av tröstpris där, ett bokstipendium kommer jag ihåg.

Du, det fick jag också. Jag har för mig att jag var med 2012. Kanske var det så att du var med året innan. Ja, men då 2011 kanske det var. Det var ju Upps