306: Extrem kravkänslighet/PDA

Hej och välkomna till Barnpsykologerna, en podcast med mig, Livsfrensky, Maria Laloni och Kajsa Lönn-Rodin. Och idag är det då jag, Liv, som har äran att träffa en gäst, nämligen Tobias Rasmussen. Välkommen, Tobias.

Tack så mycket. Och ämnet för dagen är det som förkortas PDA, som på engelska då är Pathological Demand Avoidance, men som man på svenska brukar kalla extrem kravkänslighet. Och jag tänker att du ska få hjälpa oss att förstå det ämnet bättre, Tobias.

Men innan vi börjar med det, kan inte du bara berätta lite vem du är och vad du jobbar med och så? Just det, varför ska man lyssna på mig, så att säga? Jag heter ju Tobias då och jag är psykolog och jag jobbar och har jobbat i ganska många år med utbildning och handledning kring barn och ungdomar med autism framför allt.

Med fokuset att lära barn färdigheter och då är jag mer intresserad av barn som har svårare än andra att lära sig färdigheter. Och i mitt jobb så träffar jag både professionella och föräldrar och barn. Och oftast är det fokus på att lära ut strategier eller kommunikation, kanske att lära sig att protestera eller uttrycka sin vilja eller klara av vardagsfärdigheter som är viktiga att kunna för att få ett bra liv eller delta i leker.

Och målet är ju alltid att skapa utveckling och livskvalitet för barnet är ju slutmålet alltid. Och det gör jag i mitt företag Centrum för beteendeanalys tillsammans med min logopedkollega Oskar Strömberg. Och det gör ni privat?

Ja, exakt. Så om man vill nå dig, är det bara privat man kan nå dig eller finns det också via någon verksamheter eller så? Nej, tyvärr inte via några verksamheter, men då får man kolla på centrumba.

se om man är intresserad av vad jag gör eller komma i kontakt med mig. Jättebra. Okej, vad är då PDA? Yes, det låter ju som en enkel fråga, men den är ändå rätt komplex skulle jag säga.

Du sa att det står för Pathological Demand Avoidance, kallas ofta extremt kravundvikande och det finns lite andra begrepp man använder. Och det är kan man säga en etikett, för det är ju inte en diagnos då än i alla fall. Så det är en etikett som sätts när en individ av olika anledningar har bland annat haft svårt att följa krav och instruktioner.

Och det kan ju märkas då genom utmanande beteenden vid olika typer av krav eller att barnet inte gör det som man ber om eller att barnet avleder en eller skämtar bort eller säger att att henne inte kan eller liknande. Så någonting som är genomgripande vid PDA är att man undviker krav på ett, ofta genom på sociala sätt, genom att lirka bort den vuxna så att säga. Men det kan ju även bli via problembeteenden eller utmanande beteenden eller så då.

Finns det inte så jättemycket forskning, men någonting man ofta betonar det är att kraven ofta leder till obehag hos personen som då motiverar kravundvikandet. Å andra sidan tänker jag att det gäller för oss alla när vi undviker krav, att det beror på att vi är motiverade att slippa någonting, alltså någon typ av ångest eller rädsla eller obehag eller så. Finns det här bara hos barn, för du sa hos barnet, eller jag tänker att man kan känna igen det någon av vuxen också i det här, att man inte vill göra saker?

Ja, just det. Man kan nog säga att det finns hos både barn och vuxna, men jag skulle säga att man ändå har kikat mer på hur det fungerar eller försökt mäta det och så vidare hos barn och ungdomar. Sen finns det många vuxna som identifierar sig med att ha väldigt svårt med krav att hantera det.

Men den här P, alltså Pathological, för jag tänker att lusten att undvika krav finns väl hos alla när det är något man tycker är jobbigt eller tråkigt eller svårt. Men det måste ju vara patologiskt att det ändå går över någon form av gräns. Vad tänker man kring det?

Ja, exakt. Då är det här, om man får en PDA, jag höll på att säga diagnos, men om man uppfyller kriterierna, då är det liksom det som är ens främsta drivkraft i livet egentligen skulle man kunna säga. Och kollar man på kriterierna för PDA så ska man också i barnets väldigt unga år, det första levnadsåret, ha sett att barnet är väldigt passivt och redan då undviker krav i någon mån.

Och att det sen övergår till att undvika krav aktivt och distraherar den vuxna väldigt ofta på en massa kreativa sätt. Det ingår också att man inte har så bra sociala färdigheter, utan ens sociala färdigheter berör mest att man lyckas undvika krav då. Och brist på förståelse för kanske hierarkier och hur pratar man med olika personer och så.

Så färdighetsbrister är kring det. Snabba förändringar i humör, och till skillnad från autism då, väldigt ofta, eller klassisk autism, så är man ganska bra på rollek och trivs i låtsaslekar och kanske går in i det också som ett sätt att undvika krav. Men likt autism, försenat språk, kanske lite stereotyp språk, att man upprepar saker man har hört och så, och en tvångsmässighet i allt det här jag har sagt.

Så att det genomsyrar ens liv då. Sen ett sista kriterium är att man är klumpig och kanske är utebliven till krypan, sådär när man är liten. Så att det är absolut inte bara att undvika krav, utan det är när det genomsyrar livet och har varit så genom livet skulle man kunna säga.

Därmed så tänker jag att det är många som kanske har svårt eller upplever att de undviker krav som kanske ändå inte klassar in för just ett patologiskt kravundvikande eller extremt kravundvikande. Men det är också intressant att fokus ligger på kravundvikande, det ligger inte på kravobehag. Alltså obehaget i upplevelsen av krav, utan det är beteendet att undvika krav som är det patologiska.

Men betyder det att personen ändå upplever patologiskt obehag vid krav? Ja just det, det är ju en jätteintressant fråga som jag inte känner till någon forskning till. Det här är ju ganska underbeforskat än så länge.

Så det som de beskrivningar som finns är att det är väldigt jobbigt. Och då kan man ju tänka sig också att varje gång man får ett obehag undviker så kommer vi känna mer obehag nästa gång. Det vet vi generellt från psykologifältet.

Så det är inte konstigt att det ingår om man undviker väldigt mycket att då är ju känslan där på köpet eller samtidigt. Det är bara intressant tänker jag vad som är hönan och vad som är ägget. Just det, och då bygger det ju på Niusen som från början definierade det här begreppet gjorde ju det hos barn då.

Och beskrev vad de gjorde. Det var ju svårare då att för än att beskriva hur de kände tänker jag. Men det här som du beskrev som klumpighet, det måste ju vara någon motorisk, scenmotorisk utveckling eller så.

Kan man tänka sig att den är ett resultat av att barnet har undvikit motoriska övningar, alltså att röra på sig eller så. Och därför inte lärt sig eller tänker man att alla olika kriterierna som du nämnde ligger parallellt liksom. Just det, det är också en intressant fråga som man egentligen skulle vilja veta mer om.

För man kan ju se klumpighet generellt är lite vanligare vid tidiga utvecklingsförseningar generellt också. Att det finns någon typ av samband där. Det var ju därför DAMP fanns som begrepp för länge sedan för ADHD.

Då ingick det ju klumpighet också. Men ser man då, för du har ju varit tydlig med att det här är inte en diagnos utan det är en beskrivning. Ser man att det här är vanligt vid vissa sorters diagnoser eller vid vissa diagnoser?

Nej, det är ganska ovanligt generellt faktiskt. Och det brukar ses som en variant av autism. Och att man tidigare, alltså tidigare kanske man fick diagnosen autismliknande tillstånd då.

För att det är väldigt likt autism på väldigt många sätt men har kanske lite utmärkande drag då. Vet du hur det här dök upp? Man börjar prata om det, att man skiljer ut det.

Ja, det var Newsom som såg en, på sin klinik såg ett gäng med barn som hon upplevde inte riktigt klassade in för autism då. För att man var lite för socialt smidig i sina undvikanden och så här. Så det här hade inte en autism kunnat göra tänkte hon.

Och då tyckte hon att det räcker inte att bara klassificera som autismliknande tillstånd utan vi behöver en ny etikett eller en ny diagnos tänkte hon är ju då släkt kan man säga med neuropsykiatriska funktionsnedsättningar som autism eller de flesta skulle säga en typ av autism. Och där har vi också ADHD och utvecklingsförseningar som intellektuell funktionsnedsättning och sådär. Och den vanliga anledningen vanligaste anledningen till utmanande beteenden i hela den gruppen är just kravundvikande.

Så det är någonting som kännertecknar egentligen alla de här diagnoserna. Så då är det ju, ja, då är det klart att om man upplever att ens barn har extrem kravkänslighet och så finns det ett någonting som kallas det, då är det där man tittar först kanske. Men förstår jag rätt då att det när den här Newson hette hon så?

Ja. Ja. liksom beskrev det här, då var det ju egentligen det låter som att det utesluter autism. Alltså det var barn som inte hade autism, men som inte uppfyllde kriterierna för autism, men hade en del problematiska beteenden.

Ja, det där känns för mig lite oklart då. Det finns säkert de som skulle kunna beskriva det bättre än jag. Men det de gjorde på mottagningen den var att de satt genom gripande störning i utvecklingen, alltså autismliknande tillstånd var den diagnosen de satte i alla fall.

Så de satte ju autismspektrumdiagnos. Så det är väl mer som en variant av, eller kanske som en nyans av då eller så kan jag tänka. Och när man har försökt forska om hur vanligt det är, då har man kollat just i autismpopulationen.

Och vet man hur vanligt det är? Det var enstaka procent hos de med autism i den enda studien som finns. Sen säger man att det kan också finnas att man missar några när man bara kollar hos de med autism.

Men man tror väl att prevalensen ligger under en procent i alla fall. Okej, så det är ett ganska ovanligt tillstånd? Ja, det kan man säga. Vad är prevalensen på autism, bara för att ha som referens?

Ja, man brukar säga någonstans mellan två och fyra kanske. Så då är ju det här en ganska liten grupp? Ja, och av de med autism och de som klockade in ordentligt på PDA, det var under en, det var enstaka procent av de med autism.

Så det blev en väldigt liten procent. Det är svårt att uppskatta, men det verkar ovanligt. När en sån här ny beteckning dyker upp så kan det ju finnas både risker och fördelar med det.

Vad ser du för fördelar respektive risker med den här, med PDA? Om vi ska börja med fördelar då, så tänker jag att de familjer där man har den här nivån på kravundvikande, de har det extremt tufft, stressigt, jobbigt i vardagen. Så att man kan tänka sig att få ett namn på det och en förklaringsmodell kan avlasta väldigt mycket, avstressa en och i någon mån ge förslag på hur man kan minska i alla fall de akuta problemen man har.

För risken är om man har ett barn som har svårigheter att man känner ganska mycket skuld som förälder. Och PDA tänker jag är någonting fint med det att det avlastar den vuxna från mycket skuld. Och det är ju kraftfullt tänker jag och kan avstressa och göra att man förhåller sig annorlunda till varann.

Och därmed blir det inte stället för barnet. Ja, exakt. Det tänker jag. Om man ska tänka på risker då. När det gäller kravundvikande generellt så finns det jättebra forskningsstöd för en del metoder.

Till exempel att förstärka, alltså göra det roligare när barnet samarbetar. Till exempel. Och att först minska kraven, alltså gradvis bygga upp med mer krav och se till att det är roligare när man följer kraven.

Att man liksom gör att det leder till positiva konsekvenser då för barnet. Och att det finns också andra strategier som att träna på att hålla i kraven. Alltså toleransträning brukar man kalla det för då.

Att först lära sig att säga nej till ett krav och sen lära sig att gå med på ett pyttelitet krav och sen få slippa kravet. Så det finns bra strategier som man kanske inte tänker funkar just för ens eget barn då. Om man tänker att barnet har just PDA.

Och det kan ju vara sant eller inte då att det inte funkar. Men vi vet inte om vi inte testar de strategier som har forskningsstöd. Alltså tänker du att risken då är att man på något sätt tycker att mitt barn har det här?

Det går inte att göra någonting åt. Ja, exakt. Så om man ser PDA som någonting medfött och oföränderligt då är risken att man, det man gör är att minska kraven. Vilket är bra.

Men om man bara minskar kraven så kan det ha, då blir inte framtidsutsikterna så bra för barnet. Då är det risk att man minskar barnets livsutrymme och möjlighet att göra någonting med sitt liv på sikt. Så det är risken om man ser det här som att mitt barn är det här, har det här.

Så ser man inte kravkänsligheten som någonting som uppstår i samspelet kanske. För man kan tänka att undvikande socialt, som man minst två stycken som är med i den processen. Och man kan tänka att vi undviker ju tillsammans då på gott och på ont.

Så jag tänker att det är jätteviktigt att försöka få till att testa strategier som vi vet har forskningsstöd generellt med öppenhet för att de kanske inte funkar för just mitt barn. Och det som brukar vara viktigast att börja med är att göra barnstyrd tid för att stärka relationen och att utforska sitt barns intressen. Och barnstyrd tid, det är att ha kravlös tid tillsammans där man bara följer barnet i någon lek eller aktivitet och bara gör den roligare för barnet utan att ställa krav.

Och utforska intressen, det är att kolla vad barnet gillar. Testa att erbjuda olika aktiviteter och leksaker och så för att få en så bra bild som möjligt av vad gillar just mitt barn. För om vi vet det så har man bättre chanser att stärka relationen och bättre chanser också att om det är så att barnet råkar följa ett krav så vill vi göra att det blir extra roligt då.

Och då kan vi använda det vi vet från att vi har utforskat vad barnet gillar. Men hur brastig känslighet kan man prata om? Kan det vara så att så fort en vuxen ens är närvarande i att göra det som barnet gillar så upplevs det som någon form av krav eller förväntan och då blir det aversivt?

Eller brukar det finnas en lägsta nivå att det här kan jag göra? I de flesta fall så är det just krav vi säger som är svårt för barnet. Sen så är vad som är krav, det är ju individuellt för att vi alla följer en massa instruktioner hela tiden och även barn med PDA följer vissa instruktioner och gör vissa grejer som förväntas.

Men det här kravet är ju egentligen en upplevelse inuti individen då. Det här är någonting, nu känner jag att du försöker få mig att göra någonting som jag inte vill eller orkar. Eller jag vill ha min autonomi här nu.

Och om man ställer mycket krav som barnet tycker är obehagliga så är risken att man som förälder förknippas med kraven. Och då kan ju, i värsta fall, barnet undvika en mer och mer då. Så då är det ju extra viktigt att vara närvarande med barnet utan att ställa krav för att bygga relation.

Är det här någonting som man som förälder kan göra på egen hand eller skulle du säga att även här behöver man hjälp av proffs att hitta till exempel hur man ska göra på vilken nivå man ska lägga sig och så? Nej, jag tänker inte att man ska vara för rädd för att testa. Och jag tänker också att om man har ett barn som kravnviker så här mycket, då är det så och det är vår vardag.

Så om man råkar göra någonting som är lite tokigt eller så så kommer det inte ens påverka så mycket. Så jag tycker inte att man som förälder behöver vara stressad just nu. Nu i barnstyrd tid så måste du, det blir exakt perfekt.

Utan snarare om mitt barn reagerar med att på olika sätt signalera att jag ska gå så är ju det feedback tänker jag. Så då kan man fundera på hur kan jag då ändra lite grann för att lyckas bättre med barnstyrd tid nästa gång. Just det, så att jag får stanna kvar då?

Ja, exakt. Så att man får stanna kvar och man kanske ser någon glimt i barnets öga eller så som tyder på att nu är det faktiskt lite roligare när mamma eller pappa är med här. Om man då har ett barn som är kravkänsligt, som ogillar krav men som inte upp Det är fullt av krav som vi är smärtsamt medvetna om alla.

Dels är det viktigt för att få ett så meningsfullt liv som möjligt. En annan anledning att det är viktigt är att om man tränar på någonting som man tycker är jobbigt, som man får ångest av, då kommer ångesten att minska till nästa gång man gör det. Så att troligtvis om man lyckas hjälpa ett sitt barn att tycka att kraven är okej så minskar också barnets lidande generellt.

Så det är en grej mindre som skapar ångest då. Just det. Det är ju en väldigt viktig poäng. Verkligen. Jag tänker att vi sätter punkt där. Det är viktigt att lära sig att möta krav för livet.

Tyvärr innehåller många av dem. Yes. Tack Tobias för att du bidrog med ökad kunskap i det här ämnet. Ja, tack för att jag fick komma. Och tack till er som har lyssnat.

Ett nytt avsnitt kommer snart. Och till dess kan ni följa oss på Instagram där vi heter Barnpsykologerna-understreckarepodd eller på Facebook där vi heter Barnpsykologerna. Tack, hej!